鼻中隔偏曲临床分型及治疗方法探究

　　1、概述

 

　　鼻中隔偏曲是由于鼻中隔在发育过程中受某些因素影响所致的结构上的畸形，形态上向一侧或两侧偏斜，或局部突起，可影响鼻腔生理功能，并引起一系列病理变化。鼻中隔部分呈尖锐突起者称棘突或距状突；呈长条状隆起者称嵴突；若鼻中隔软骨突入鼻前庭则称鼻中隔软骨前脱位。事实上鼻中隔完全正直者甚少，常有不同程度的偏斜，且上述各种形态可同时存在。如无功能障碍，可不做任何处理。此病以成年人多见，新生儿及婴儿亦可有之。恒牙萌生后，其发病率随年龄而增长，男性比女性多，左侧较右侧多。因判断标准不同，报道的发病率亦甚悬殊。

 

　　2、临床分型

 

　　由于鼻中隔在新生儿时为软骨，以后犁骨与筛骨垂直板先后逐渐骨化，在生长发育过程中，受外界影响而使中隔的形态变异，可出现各种症状。兹将各种类型分述如下。

 

　　（一）按部位分类

 

　　(1)软骨部偏曲：多为外伤所致，常引起鼻呼吸障碍。软骨部前端偏曲，向一侧鼻前庭突出。称鼻中隔软骨脱位，该处黏膜干燥，易致鼻出血。

 

　　(2)骨部偏曲：多因发育异常或肿块压迫所致。筛骨垂直板偏曲，常压迫中鼻甲，阻塞中鼻道，影响该侧鼻腔通气和引流。犁骨偏曲则形成鼻中隔嵴突。

 

　　(3)混合型偏曲：多由于幼年鼻外伤，偏曲随生长而发展。其偏曲不仅累及鼻中隔各部分，且伴有鼻腔侧壁畸形，故严重影响鼻部生理功能，并成为耳鼻咽部并发症的重要病因。

 

　　（二）按形态分类

 

　　(1)“C”形偏曲：鼻中隔软骨与筛骨垂直板均向一侧偏曲，与该侧中、下鼻甲接触，阻碍鼻腔呼吸和引流。

 

　　(2)“S”形偏曲：筛骨垂直板向一侧偏斜，中隔软骨向另一侧偏斜。常致两侧鼻腔呼吸和引流障碍。

 

　　(3)嵴突(骨嵴)：鼻中隔上的长条形隆起，自前下向后上方倾斜。多为鼻中隔软骨、鼻嵴或犁骨上缘混合偏曲。有的为鼻中隔软骨边缘脱位与犁骨重叠所致。伸入中鼻道的嵴突。可阻塞上颌窦和筛窦开口，一般对呼吸的障碍不大。位于前下方的嵴突常为鼻出血的局部原因。

 

　　(4)距状突(骨棘)：为局限性尖锐突起，常位于鼻中隔软骨的后端，或其与筛骨垂直板，犁骨交接处。其尖端压迫鼻甲黏膜，可引起反射性头面部神经痛。

 

　　（三）接高低分类

 

　　高位偏曲常阻塞中、上鼻道，压迫中鼻甲，常为鼻旁窦炎的病因。低位偏曲除阻碍分泌物引流外，影响较小。

 

　　（四）接偏斜方向分类

 

　　有纵偏、横偏及斜偏，除鼻中隔偏曲外，常伴有鼻外形歪斜。

 

　　3、病因

 

　　鼻中隔偏曲的病因尚无定论，多认为有以下各因素：

 

　　（一）外伤

 

　　外伤为鼻中隔偏曲的主要原因，直接或间接损伤鼻部均可造成。直接外伤常有鼻骨骨折、鼻中隔骨折及鼻中隔软骨脱位，引起鼻中隔变形。幼儿受伤后，常使筛骨垂直板，犁骨、鼻嵴及鼻中隔软骨的连接处发生脱位现象。因各骨发育不全，当时症状不显，随年龄增长，鼻中隔在发育过程中，逐渐形成偏曲。有谓新生儿鼻中隔偏曲的主要原因，为分娩产程中，颅骨在产道受压迫，使两侧颧骨及上颌骨向中线挤压，致腭弓向上扭转和鼻中隔组成部分形态改变而发生。鼻中隔后部骨化较早，且有鼻骨和颅骨保护，受伤机会极少，不易引起偏曲。但鼻中隔前部即软骨部，位于鼻梁中央皮下，易受外伤，发生脱位和偏曲。

 

　　（二）发育异常

 

　　鼻中隔上部的鼻骨、筛骨和其下的颌骨、腭骨、犁骨等一般发育较早，而鼻中隔软骨发育较晚，使后者四面受限制，造成鼻中隔前端偏曲。后有筛骨垂直板和犁骨的阻挡，鼻中隔软骨发展困难，多形成矩状突。头颅骨在发育期，抵抗力最弱处为犁骨和鼻中隔软骨接合处，故偏曲多在此处发生。亦有认为犁骨发育过度或切牙发育错乱为鼻中偏曲的原因。

 

　　（三）高拱硬腭

 

　　某些腺样体肥大患者，鼻腔阻塞，张口呼吸，日久硬腭向鼻腔高拱，形成高拱硬腭，使鼻顶与鼻底距离缩短，鼻中隔发育受限制，渐呈偏曲状态。通过测量证实，硬腭高拱者，多伴有鼻中隔偏曲：但亦发现不少鼻中隔端正，而具有高拱硬腭者。亦有认为鼻中隔位于前颅底和硬腭之间，从硬腭至筛骨板距离的为5cm，如短于此数，则易形成鼻中隔偏曲。

 

　　（四）遗传因素

 

　　有人提出鼻中隔偏曲的发生与遗传因素有关。如父为长形头颅，母为小平头颅，其子女可能鼻中隔巨大而鼻腔狭小，致鼻中隔无发展余地，在发育中逐渐形成偏曲。亦有认为单纯偏曲可能为遗传性，多发性偏曲常为外伤所致。曾发现某些家庭中有同样鼻外或鼻内畸形的现象。

 

　　（五）压迫因素

 

　　鼻腔内肿瘤或异物压迫，可使鼻中隔偏向一侧。有谓鼻甲肥大亦可压迫中隔使成偏曲，但也有反对其说者。

 

　　总之，引起鼻中隔偏曲的因素较复杂，以外伤和发育异常为主。离拱硬腭和鼻中隔偏曲均属畸形发育，其相互关系不能单纯从局部解剖观点解释，应当进一步从生理角度来考虑。至于遗传因素，尚有待今后多加观察研究。

 

　　4、临床表现

 

　　（一）鼻塞

 

　　鼻塞程度与鼻中隔偏曲的程度有关，为最常见症状，多呈持续性，多见于偏曲侧。不仅与鼻中隔偏曲造成鼻腔狭窄有关，而且与偏曲的影响造成层流减少、涡流增加关系密切，平时患者感觉呼吸不畅，受冷和感冒时症状加重。对侧鼻腔初尚通畅，日久因生理性填补空间作用，使黏膜及鼻甲代偿性肥厚，以致鼻腔变小，两侧持续性鼻塞。若是儿童，长期鼻塞，经口呼吸，则影响患儿发育，可造成肺部扩张，形成鸡胸。鼻塞严重者可以出现嗅觉减退。

 

　　（二）鼻出血

 

　　鼻出血多发生于鼻中隔偏曲的一侧或棘、嵴处，该处黏膜张力大且黏膜较薄，局部血供丰富，黏膜由于气流的刺激容易干燥，故易出血。

 

　　（三）反射性头痛

 

　　偏曲的鼻中隔黏膜常与中、下鼻甲相接触，引起同侧的反射性头痛。此外，鼻中隔偏曲引起气流的变化，造成偏曲部位的后方局部黏膜水肿引起头痛。

 

　　5、诊断与鉴别诊断

 

　　鼻中隔偏曲的诊断一般不难。前部的偏曲，用鼻镜检查即可发现。后部的偏曲，用血管收缩剂收缩黏膜后，也易查见。但鼻中隔偏曲的诊断标准差异甚大，检查应注意:①距状突或嵴突，是否压迫相对的鼻甲黏膜。②偏曲部分是否影响鼻道引流。③鼻腔侧壁的相应变化，如鼻甲肥大、黏膜增厚等。④注意后部的偏曲及高位偏曲。鼻窦CT及鼻内镜检查有利于更加细致地了解鼻中隔偏曲的程度、部位及相邻结构的异常，利于手术方案的选择。

 

　　鼻中隔偏曲的判断标准尚未统一，可分为3类，即3度。

 

　　Ⅰ度：轻度偏曲。鼻中隔偏曲部与鼻腔侧壁不接触，对鼻腔功能和鼻窦引流尚无妨碍者。

 

　　Ⅱ度：较重偏曲。偏曲部与鼻腔侧壁接触，或伴有对侧鼻甲代偿性肥大或萎缩性改变，已影响鼻功能及鼻窦引流者。

 

　　Ⅲ度：严重偏曲。偏曲部与鼻腔侧壁紧靠，距状突或嵴突紧压鼻甲骨，以细棉签探査不能通过，伴有极明显鼻塞等症状者。

 

　　6、治疗

 

　　（一）手术适应症

 

　　(1)鼻中隔偏曲引起持续性鼻塞者。

 

　　(2)鼻中隔偏曲妨碍鼻窦通气及引流者。

 

　　(3)鼻中隔嵴突或距状突压迫鼻甲引起反射性头痛者。

 

　　(4)鼻中隔偏曲引起反复鼻出血者。

 

　　(5)鼻中隔偏曲伴一侧鼻腔有萎缩者。

 

　　(6)鼻中隔偏曲影响咽鼓管功能，发生耳聋、耳鸣者。

 

　　(7)鼻中隔偏曲伴有歪鼻者。

 

　　（二）手术禁忌症

 

　　(1)急性炎症期。

 

　　(2)伴全身性疾病

 

　　(3)年龄在18岁以下，鼻部发育未全者

 

　　（三）手术治疗的原则

 

　　1996年，Lopatin提出鼻中隔矫正术中的生物力学原则:鼻中隔软骨处于一种平衡的力的状态下，这些力会在做切口的软骨侧或在软骨膜剥离侧释放出来，从软骨直的一面剥离软骨膜，会使软骨弯向未剥离的一侧，从鼻中隔偏曲的凹面做切口和剥离软骨膜可拉直软骨，从鼻中隔偏曲的凸面做切口和剥离软骨膜可增加原有的弯曲度，术后发生弯曲的程度与软骨的厚度成反比。因此，鼻中隔偏曲的矫正应充分考虑鼻中隔的力学原则，根据其偏由的程度及部位采用不同的手术方式，以便取得良好的手术效果。

 

　　(1)鼻中隔后段偏曲：即鼻中隔骨性偏曲。多采用经典的Killian鼻中隔黏膜下切除术。

 

　　(2)鼻中隔前段、高位偏曲：主要是鼻中隔软骨部偏曲。适用于行鼻中隔黏膜下矫正术，即鼻中隔整形术或鼻中隔成形术。此手术可以克服鼻中隔黏膜下切除术切除鼻中隔软骨及骨过多而造成的鼻小柱收缩、鼻尖塌陷及鼻中隔黏膜松弛，呼吸时鼻中隔随气流而飘动，患者仍有鼻塞感等缺点。

 

　　(3)鼻中隔软骨段偏斜，合并有软骨段歪鼻或鼻中隔软骨前下缘脱位者：其特征是鼻中隔软骨本身尚平直，但偏离中线，并与鼻中隔后段相交成钝角，故影响鼻呼吸功能及鼻梁外形，可通过转门法手术同时矫正鼻中隔偏曲、鼻中隔软骨脱位及歪鼻。

 

　　(4)鼻中隔偏曲合并骨性歪鼻；采取鼻内切口鼻中隔一鼻成形术，其方法为常规行鼻中隔矫正术同时将鼻中隔与鼻梁完全断离，如鼻中隔无明显畸形，则单纯将鼻中隔与鼻梁断离。

 

　　(5)儿童的鼻中隔手术：一个世纪以来，一直认为鼻中隔在鼻及面部骨骼的发育中起重要作用，因此许多医师认为未成年儿童行鼻中隔手术会影响鼻及面部发育。Hayton(1948年)观察31例采用经典的鼻中隔黏膜下切除术的6～14岁儿童，其中有10人发生鼻部变宽鼻尖塌陷，从此建立16岁以下儿童勿施行鼻中隔手术的观念。近年，一些学者通过动物实验对此观点产生了质疑，Bernstein(1973年)用不满周岁的小狗做鼻中隔黏膜下切除术，保留两侧的黏软骨膜完整，部分动物将切下的软骨做移植植入两侧黏软骨膜中，经观察没有对任何一只狗鼻部及面部的骨骼发育发生影响，认为软骨膜在鼻中隔的生长过程中起重要作用，儿童如采用保守的鼻中隔成形术，并不影响鼻及面部的发育。目前认为，儿童如因鼻外伤或其他原因造成鼻骨骨折、鼻中隔脱位偏曲时，应及时将鼻骨复位，鼻中隔偏曲可采用鼻中隔成形术，以避免以后骨折畸形愈合，瘢痕粘连造成手术困难。新生儿鼻中隔脱位的发生率为1.9％～4％，应尽早手法复位，最好不要超过出生后3周。

 

　　(6)鼻中隔的二次手术：鼻中隔第一次手术时因种种原因手术矫正不足、症状未消除，应做第二次手术，第二次手术最好在第一次手术后1～2周内施行，此时鼻中隔腔粘连不牢固，可自原切口进入，分离两侧的黏软骨膜再进行矫正。如在1～2个月以后，中隔腔已粘连牢固，分离困难，易造成穿孔。

 

　　(7)其他：对于鼻中隔软骨都锐利的骨棘，由于其比较薄而锐利，通常采用铲除法。对于鼻中隔嵴则采取切除法。若遇到严重的鼻中隔偏曲且伴有鼻尖塌陷者，则可采用鼻中隔次全重建术。