药物治疗？还是手术治疗？儿科鼻窦炎“逐步治
重庆仁品耳鼻喉医院 发布时间:2021-06-15 11:33
鼻窦炎是儿科常见病，但常被误诊，常与上呼吸道感染（ URTIS）相混淆，而上呼吸道感染原发于病毒感染，80％的病毒感染不经药物治疗可以自愈。如果症状持续3个月以上，就认为是细菌性感染，然而这个定义是基于成人的治疗实践而得出，对于儿童不一定适用，因为儿童的免疫系统尚未成熟，且窦口小。如果儿童使用广谱抗生素超过20天或1周内症状复发，在性质上就认为感染是慢性的。
我们对鼻窦及其发病因素的理解在不断进展，已知的是儿童的免疫系统尚未成熟，容易受到病毒感染，伴随急性鼻窦的病毒常常是鼻病毒、副流感病毒、流感病毒和腺病毒。这些病毒感染破坏了防御的第一线一一正常的纤毛功能，从而引起鼻一鼻窦黏膜的分泌物和炎性黏液的流出。在额隐窝，上额窦和鼻丘气房引流的窦口鼻道复合体炎症是非常明显的，这些变化导致窦口发生炎症和水肿，为正常定植在鼻腔内的细菌侵入创造了环境，引起慢性纤毛功能摩碍，例如 Kartagener 综合征，伴随着持续不缓解的复发性鼻窦炎。儿童可能从解剖特点上易患慢性感染，因为同等程度的感染性水肿使儿童的鼻窦开口堵塞更严重。需要明确的是，鼻中隔偏曲、异常的鼻甲、泡状鼻甲和下筛房不伴有慢性鼻窦炎。过敏也可引起复发性或慢性鼻塞，然而鼻窦炎发病率与 URTIS 的关系比易引起过敏的季节的关系更密切。一些患者过敏因素在鼻窦炎的发病因素中起关键的作用，食物过敏的作用尚不明确，还需进一步研究。胃食道反流疾病的机制（GERD）仍存在争论， Barbero注意到在 URTIS 和反流存在平行关系，并推断 CERD 可能是慢性鼻窦炎的基础病因。CERD 可引起扁桃体和鼻黏膜的炎症并扰乱纤毛的正常功能，从而使黏膜暴露于细菌繁殖面前，这可以伴随细菌性鼻窦炎。然而这种互相关系的客观证据尚未确定，免疫缺陷的儿童容易患有复发性鼻窦炎并被认为是可能的基础病因。
慢性鼻炎的细菌不断进展，因为受到抗生素治疗的阻碍。研究发现链球菌，肺炎球菌是急性鼻窦炎最常见的病原菌（30％），其次是不他莫拉斯菌和流感嗜血杆菌（20％）。流感嗜血杆菌是不典型的，莫拉克斯菌和流感嗜血杆菌有较高的内酰胺酶发生率，因而对很多抗生素有耐药性，细菌性慢性鼻窦炎的细菌种类非常类似，然而 Brooks 注意到拟杆菌和其他厌氧菌的发病率较高。嗜血杆菌和链球菌、MASA 的耐药菌谱在增长，自从引入肺炎球菌疫苗以来，肺炎球菌已从腺样体中分离，而耐药的嗜血菌杆增多。
一般而言，鼻充血、流脓性鼻涕、头疼、过敏、白天晚上咳嗽是慢性鼻窦炎的特征，很多儿科医生对不咳嗽的儿童不敢确诊为鼻窦炎。晚间咳嗽是基础症状，提示咳嗽的原因是反流，而不是鼻窦炎。白天咳嗽伴有鼻充血、流鼻涕高度提示鼻窦感染，且症状的时限是诊断慢性鼻窦炎的线索。气喘可能对伴有复发性鼻窦炎加剧的咳嗽敏感性。
年龄较大的儿童可以明确讲明疼痛或头疼的部位，如果有持续不缓解的头顶或后枕疼痛，高度提示蝶窦炎，CT检査可以获得这个诊断线索。年龄比较小的儿童不能讲清楚疼痛的部位，敏感是疼痛的主要表现，这些症状中无一个可证实鼻窦炎严重性的方法，78％儿童耳鼻喉科协会成员（ASPO）不采用已经验证的工具评价结果。
Wald 鉴别普通鼻窦炎和较严重鼻窦炎的程序是直肠温度 103℉ 的高烧和脓性鼻涕。作者主张普通的急性鼻窦炎可自愈而不需要抗感染治疗，而伴有温度高的较严重的鼻窦炎，应需用抗生素治疗。
有时儿童并不配合检査。多年来作者学会一种方法如果儿童不想让你观察鼻腔一一先不看他的鼻子，而是先观察眼睛。如果这时儿童能够配合检查鼻子，建议缓慢用拇指托住鼻镜轻柔地放人鼻内（图18．1），检查的时候也可以让患儿轻轻地低头。必须强调的是缓慢、轻柔地接近孩子是检査成功的关键。
当通过鼻镜观察时，检査下鼻甲，将头稍后仰检查中鼻甲，检查完中鼻甲后向外侧观察，是否能看到中间导管，如果有鼻窦感染，一般在这里可见到脓（图18．2）。小孩一般不能忍受硬的鼻内镜，因此在临床检查中代替的是用可弯曲的内镜来检查中鼻引管和扁桃体。采用1：1的羟甲唑啉和 4％ 的利多卡因的合剂喷涂1～2 次来对鼻腔进行适当麻醉。
观察鼻窦对评估儿童的慢性鼻窦炎是有益的。孩子进行透照是没有价值的。这种方法只能评估上额窦而且在暗室内孩子的透视不能给医生进行提示。X线片只对评判上颌窦有效，而且相较于CT而言X线谓不够精准（见图18．3）。CTA扫描是评估鼻窦的金指标。然而，CTA也有一定风险，不应无条件滥用。年幼的儿童应给予镇静或全麻。目前越来越多的关注点在儿童的辐射暴露上。Brenner 等提出对接收辐射的担心及増加癌症发生率的风险。该文章受到高度的争议，但确实引发了对儿童接受放射剂量的评估。Rogers 注意到儿童受到的放射剂量类似于成人，然而由于儿童的头顶小故实际上接受较大的放射剂量。更应强调的是小孩25％～30％的骨髓位于的颅骨。儿科放射医生现在已意识到放射的危害，并且在实践中尽可能使剂量达到理想的程度。为证实鼻窦炎而进行放射检查不是必须的，但还是经常被首诊的医生采纳检査。如果鼻腔有脓性分泌物则确定感染涉及鼻窦。作者不主张进行CT检査，除非耳鼻喉科医生和患儿的双亲同意将CT检査作为鼻内镜手术的术前诊断。冠状CT应予保留并作为手术时的指导性影像。获取CT扫描的首要原因是寻找解剖的异常部位，这些异常可能增加手术的危险，并可确定筛查病变的范围。鼻窦MRI检査没有太大的帮助除非怀疑病灶蔓延进入眼眶或颌腔。
治疗方案最初是根据患者的症状、疾病时限和年龄而确定的。如果有复发性耳感染和腺样体表面有脓，切除腺样体作为首要治疗是非常可行的。如果症状持续，则用药物治疗，以及评估并确定有无系统性（全身性）疾病，例如过敏、免疫、缺陷、胃食管反流病囊性纤维化、纤毛运动障碍等。这些评估是根据患者的症状和医生经验得出的。在进行内镜鼻手术之进行过敏源和免疫的筛查是必要的。
儿科耳鼻喉医生调查，不同意首先就给予药物治疗。158例参与者最初治疗包括鼻部冲洗占76％，鼻喷激素占59％，抗生素占92％。鼻部冲洗是有效的，但40％的儿童实际上不能接受治疗。有证明使用鼻冲洗治疗鼻窦有效的证据，但治疗急性鼻窦炎仍存在争议。目前专家一致认为生理盐水冲洗效果优于高浓度液。
目前并无非随机性研究评估局部鼻喷激素在非鼻息肉的慢性鼻窦炎患者的作用。医师普通认为激素适用于过敏性鼻炎，并且不影响儿童的生长，但对慢性鼻炎患者缺乏有效证据，这是安全合理的。
慢性鼻炎应使用20天阿莫西林克拉霉素［4mg（kg·d）］、头孢泊肟酯、头孢呋辛酯、头孢地尼或克林霉素。如果存在内酰胺酶高度敏感，那么甲氧苄啶／新诺明、阿奇霉素、克拉霉素或罗红霉素综合治疗很适用，综合治疗的药物包括大剂量阿莫西林或克林霉素，加上头孢呋辛或利福平。利福平不能作为单药物治疗超过10～14天，因为会很快产生抗药性。没有预防性应用抗生素治疗复发性急性/慢性鼻窦炎的研究。基于广泛预防性使用抗生素治疗慢性中耳炎从而产生抗药性的经验，该疾病不太适合预防性使用抗生素。有关于局部抗生素治疗，没有进行过系统性的研究。然而，有少量研究已观察到莫匹罗星与冲洗联合应用，可有效地治疗 URSA 和持续性鼻窦炎，这种治疗方法可能对接受过内镜鼻窦手术的患者有帮助。
手术切除腺样体可成功治疗一些复发性急性或慢性鼻窦炎的患者。Brietzke 和 Brigger 近来进行的荟萃分析发现在切除腺样体之后 69．3％（P＞0．001）患者的症状得到明显改善，他们认为这种疗法简单、安全、有效，应考虑作为一线治疗方案。机制尚未证实，但很可能是腺样体垫隐窝内的生物膜被清除。确认有慢性鼻窦炎的儿童体内的微生物，但在腺体肥大的儿童不存在这些微生物，这些发现已被多个研究者所证实到，微生物的存在似乎不依赖于腺体肥大，胃反流可以潜在地损伤覆盖在体垫表面的黏膜，从而造成微生物形成，因此切除腺样体作为治疗的第一步似乎是有理由的，然而手术和麻醉的危险与患者个体情况有关。
上额窦可以通过自然开口或其他人为出口进行灌洗。最常见的人为出口是下鼻甲下方，或通过上额窦的前壁。对儿童而言这可能是个难题，因为上额窦的基底还没下降到足以穿刺的水平，儿童上额窦前壁比较厚，而损伤齿的牙胚才是真正的危险所在。这些治疗方法伴随较高的并发症发病率，而现今已摒弃这些治疗。
鼻窦灌洗或与腺体切除同时进行，这主要是因为引出了膨体鼻窦成形术，而到目前为止只在少数单位进行了回顾性研究。该方案需经过多个中心的前瞻性研究才可允许作为儿童鼻窦炎的标准方法。
儿童下鼻道进行开窗较为困难，这是因为上颌窦的底还没下降至沟底并且造成的创伤大于鼻道窦口扩大。如果仍然运用，于儿童则可能使上颌窦充气，纤毛倒向出口。如果自然出口被堵塞，可引起鼻窦疾病。在1个月内失败率为60％，在6个月内失败率为73％。这种手术可用于慢性鼻纤毛活动异常的疾病，如X性纤维化和复发性纤毛活动异常。
中鼻通开窗或自然出口扩大最早由 Wilkerson 进行并由 Ostrum 引用。Hiding 对 9 只兔子进行研究时注意到对自然开口手术会增加感染概率，从而使得直到重新做这个手术之前，在自然开口上手术成为异端。目前已普遍接受是安全和开放率很高（不易堵塞）。膨胀窦成形术已作为窦切开的方法，从而保留钩突的过程。进一步研究评估这个论据的有效性。如果钩突切除后上颌窦看起来是开放的，那么作者就不扩大上颌窦腔。然而，如果开口处能触到，作者将扩大开口至正常的两倍。用尖的医用镊子进去后囟门。在此膨胀可能是可用的选择。55％的儿科耳鼻喉医生已训练使用膨胀（气囊），但其中92％医生很少或根本没用过膨胀（气囊）来扩大上颌窦。
Hopkins 内镜系统，使筛窦开放可以进行。它首先由 Gros 等和 Lusk 和 Mintz 采用并取得令人满意的效果。再有囊性纤维化，过敏性真菌性鼻窦炎或嗜酸性粒细胞综合征的儿童存在有息肉，标准地采用有限的初步手术。在有效的药物治疗并评估全身性疾病之后，多数医生选取前侧的筛窦开放手术和上颌窦开窗术作为初步的手术方式。
详细讨论手术技术不在本章的范围之内，但一些有帮助的技巧已列于表18．1。内镜鼻窦手术是最近才实行却是有效的治疗技术。 Herbert 和 Bent 进行了荟萃分析并观察到研究中 88％ 的病例得到改善。近来研究已证实了这些研究发现。38％的 ASPO 扩大筛窦腔，但 36％ 并没用过扩大，仅 11％ 在全麻下做第二次手术。
Wolf 是第一个从事研究内镜鼻窦手术后儿童面部生长的人，他观察到没有面部异常的证据。Senior 等比较因眶脓肿切除单侧筛窦 7 年后的儿童，以及比较有或无鼻窦手术史的成年人中注意到上颌窦或筛窦大小无变化。Bothwell 等检査平均3．1岁的儿童面部生长。46 个内镜切除筛窦后的儿童进行检查与 521 个采用公认对白种人儿童正常的方法治疗鼻窦炎相匹配的儿童进行比较，采用 12 个标准面部生长测量进行质量仿真分析并用标准影像片进行面部分析，大多数没发现有鼻窦史的儿童或有内镜鼻窦手术史的儿童与正常人比较有生长异常的证据。
儿科鼻窦炎的治疗需要一个逐步的治疗方案，作者建议如下。
1、 药物治疗的第一步是广谱抗生素，鼻局部喷激素，如果患者能接受的话，可进行鼻腔灌洗。
2、如果保守治疗无效，可以进行腺样体切除，65％~70％患儿症状改善。需要强调患儿双亲和医生都有适当的期待，才可进行手术。
3、腺样体切除失败，进行选择更深层的工作，其评价过敏和免疫缺陷。如果存在缺陷，在进一步手术之前应予治疗。
4、长时期广谱抗生素治疗后，如果耳鼻喉科医生和患儿双亲选择内镜鼻窦手术，应考虑行鼻窦影像学学检査。CT是观察鼻窦的最有效方法，但对确诊鼻窦炎不需要CT检査。获得CT平扫后可进行冠状重建。
5、如果耳鼻喉科医生判定存在明确的疾病，开始进行前筛开放和上颌窦开窗术。作者建议采用不可吸收的支撑物，以保持中鼻甲的两个黏膜界面分开。如果该部位空隙两周就可形成瘢痕。
6、内镜鼻窦手术可予以约85％表现慢性鼻窦类儿童的症状得到改善。
